نزيف الدماغ

نزيف الدماغ

نزيف الدماغ ويطلق عليه علمياً السكتة الدماغية النزفية (بالانجليزي: Hemorrhagic Stroke) أي النزيف في الدماغ بسبب تمزق أحد الأوعية الدموية.

يطلق على السكتة الدماغية النزفية العديد من المصطلحات مثل نزيف المخ، والنزيف على الدماغ، والنزيف الدماغي، وترتبط السكتة الدماغية بالمراضة الشديدة والوفيات المرتفعة، وتمثل السكتة الدماغية النزفية 10 - 20% من السكتات الدماغية [2].

قائمة عناوين موضوع نزيف الدماغ

يمكن الانتقال إلى الجزء المطلوب من مقال نزيف الدماغ مباشرة من خلال الضغط على الرابط المطلوب في القائمة التالية:

• أنواع نزيف الدماغ

• أسباب نزيف الدماغ

1. عوامل تزيد من خطر الإصابة بنزيف الدماغ

• أعراض نزيف الدماغ

1. أعراض نزيف داخل الدماغ

2. أعراض نزيف تحت العنكبوتية

• نزيف الدماغ والغيبوبة

• تشخيص نزيف الدماغ

• علاج نزيف الدماغ

1. علاج نزيف الدماغ الطارئ

2. أدوية نزيف الدماغ

3. عملية نزيف الدماغ

4. عملية الصم اللولبي

5. عملية لقط الوعاء الدموي المتمدد

6. عملية فغر البطين

7. عملية قطع القحف المخففة للضغط

8. عملية تصريف الدم من الدماغ

9. العلاج الطبيعي بعد نزيف الدماغ

• النظرة المستقبلية لنزيف الدماغ

• درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة

• أضرار نزيف الدماغ

• المراجع

أنواع نزيف الدماغ

يقسم نزيف الدماغ إلى نوعين رئيسيين وهما [6]:

• نزيف داخل الدماغ (بالانجليزي: Intracerebral hemorrhage or ICH) أي النزيف الذي يحدث على أنسجة الدماغ نفسه.

• نزيف تحت العنكبوتية (بالانجليزي: Subarachnoid hemorrhage) وهو النزيف الذي يحدث بين الدماغ وغشاء السحايا المحيط بالدماغ وتعرف هذه المنطقة بتحت العنكبوتية.

أسباب نزيف الدماغ

يمكن أن يحدث نزيف الدماغ بالعديد من الآليات ونتيجة للعديد من الأسباب التي تؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية، ومن هذه الأسباب ما يلي [3] [4] [7]:

• ارتفاع ضغط الدم، ويعد العامل الأهم للإصابة بالسكتة الدماغية النزفية، لأن ارتفاع الضغط يتسبب بتفتيت العضلات الملساء المبطنة للأوعية الدموية، مما يؤهبها للتمزق في أي لحظة والتسبب بالنزيف الدماغي.

• ارتفاع ضغط الدم المرتبط بتسمم الحمل.

• العلاج بالأدوية المضادة للتخثر (مميعات الدم) لفترات طويلة.

• الداء النشواني الدماغي.

• تعاطي المخدرات.

• التعرض لإصابة رضحية في الرأس مثل حوادث السقوط وحوادث السيارات.

• تمدد الأوعية الدموية الدماغية، أي تمدد جدار الوعاء الدموي وانتفاخه ليصبح مشابه للبالون، مما يضعف الوعاء الدموي ويجعله قابل للانفجار والنزيف في أي لحظة.

• الأورام الدماغية مثل الأورام السحائية، والأورام الدبقية، والأورام الدموية.

• الاضطرابات الجينية مثل:

1. وجود حمض الميثيل مالونيك في الدم.

2. الاضطرابات التي تؤثر على تميع الدم وتعداد الصفائح مثل الهيموفيليا والثلاسيميا.

3. البيلة الهوموسيستينية.

4. مرض فابري

• ارتفاع سكر الدم وانخفاض سكر الدم.

• التشوه الشرياني الوريدي.

• التهاب الأوعية الدموية.

• تسلخ الشريان الدماغي.

• تحول السكتة الدماغية الإقفارية إلى سكتة دماغية نزفية، أي انحلال الجلطة التي تغلق أحد الأوعية الدموية وتحول مكان التجلط إلى مكان للنزيف الدماغي.

• تجلط الجيوب الجافية.

عوامل تزيد من خطر الإصابة بنزيف الدماغ

يمكن للعديد من العوامل أن تزيد من خطر الإصابة بنزيف الدماغ ومنها [4] [6]:

• الجنس، حيث يعد نزيف الدماغ عند الرجال أكثر شيوعاً منه لدى النساء.

• إهمال علاج ارتفاع ضغط الدم وعدم التماشي مع تعليمات الطبيب فيما يخص أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم، وتغيرات نمط الحياة.

• تقدم السن.

• التدخين.

• شرب الكحول.

• أمراض الكبد المزمنة.

• انخفاض مستويات الكوليسترول منخفض الكثافة، والدهون الثلاثية.

• استخدام موانع الحمل الفموية.

للمزيد: تسمم الحمل

أعراض نزيف الدماغ

تختلف أعراض نزيف الدماغ ومدى خطورته وفقاً للعديد من العوامل بما في ذلك حجم النزيف، وجزء الدماغ المتعرض للنزيف، وسرعة تلقي العلاج، وصحة المريض العامة.

تحدث 50% من حالات نزيف الدماغ في العقد القاعدية للدماغ أي في عمق الطبقة الخارجية المتعرجة من الدماغ، وتحدث بين 10 - 20% من حالات نزيف الدماغ في الجسر وجذع الدماغ، و15% في المهاد، و10% في المخيخ [6].

يؤدي النزيف في أي جزء من الدماغ في زيادة الضغط على أنسجة الدماغ والجمجمة، ويعرف هذا الضغط بارتفاع الضغط القحفي، كما أن وجود الدم فوق أنسجة الدماغ يؤدي إلى التهاب هذه الأنسجة، وتجمع السوائل حولها مما يزيد أيضاً من الضغط القحفي، ويؤدي إلى اضطراب الحاجز الدموي الدماغي الذي يحمي الدماغ [4].

على الرغم من أن جلطة الدماغ ونزيف الدماغ تصنفان بأنهما سكتة دماغية، وعلى الرغم من أن أعراضهما تقرياً متشابهة إلا أن المريض الذي يعاني من نزيف الدماغ يبدو مريض أكثر، أي تكون الأعراض لديه شديدة أكثر.

بناءً على المعلومات السابقة وبعد معرفة ما يحدث للدماغ عند حدوث النزيف يمكن التعرف إلى أعراض نزيف الدماغ:

أعراض نزيف داخل الدماغ

تشمل الأعراض التي تشير إلى أن النزيف داخل الدماغ على ما يلي [4]:

• الشلل في جزء واحد من نصف الجسم.

• الدوار.

• الرنح، أي المشي الغير متزن.

• انخفاض مستوى الوعي.

• فقدان الوعي المطول أو المتقطع.

• عدم القدرة على الكلام.

• الكلام الغير مفهوم.

• تشوش الرؤية.

• الشلل النصفي.

• شلل الوجه.

• تدلي الجفون.

• فقدان البصر في عين واحدة.

أعراض نزيف تحت العنكبوتية

غالباً ما تشابه أعراض نزيف تحت العنكبوتية أعراض التهاب السحايا. تشمل الأعراض التي تشير إلى أن النزيف يحدث في منطقة تحت العنكبوتية على ما يلي [7]:

• الصداع الشديد المفاجئ.

• الغثيان والتقيؤ.

• الإغماء.

• عدم القدرة على تحمل الضوء.

• نوبات الاختلاج (الصرع).

• تصلب الرقبة.

• العيون الغائرة.

• بؤبؤ العين الغير متجاوب أو المنحرف نحو الأسفل (غروب الشمس).

نزيف الدماغ والغيبوبة

في الحالات الشديدة من نزيف الدماغ وعندما يكون الضرر الحادث للدماغ كبير، خاصة إذا حدث نزيف الدماغ في منطقة جذع الدماغ وأثر على نظام التنشيط الشبكي أي نظام اليقظة والنوم يدخل المريض في غيبوبة [1].

في حالة الغيبوبة يكون النشاط الدماغي ضيل، ويكون المريض غير قادر على الاستيقاظ أو التفاعل مع أي شيء في البيئة المحيطة به مثل الاستجابة للصوت، واللمس، والألم، أو فتح العينين.

عادةً ما يستفيق المرضى من الغيبوبة خلال 9 أيام، وفي حالات نادرة تستمر الغيبوبة لأكثر من 4 أسابيع. يتم تقييم وعي المريض وتحسن حالته وخطر الوفاة لديه من خلال درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة الذي سيتم التحدث عنه في الفقرات التالية، ويجب الأخذ بعين الاعتبار أن نقاط هذا التقييم تعتمد على العديد من العوامل بما في ذلك مدى الضرر الحاصل للدماغ نتيجة لنزيف الدماغ [1].

على الرغم من أن المريض الذي يعاني من الغيبوبة لا يبدو مدركاً لما يدور حوله إلا أن هناك احتمال أن يكون المريض على دراية بما يدور حوله ولكن لا يمكنه الاستجابة بسبب فقدان قدرته على التحكم بالحركات الإرادية [1].

في المرحلة التالية عندما يبدأ المريض باستعادة دورة الوعي الخاصة به تبدأ الاستجابات البسيطة بالظهور مثل الحركات البسيطة، ولكن التغيرات والاستجابات الأكثر أهمية قد تحتاج تقريباً إلى عام، مما يعني أن وقت الشفاء من نزيف الدماغ للناجين يحتاج إلى أكثر من عام [1].

يدخل المريض في غيبوبة دائمة عندما يحدث تلف كبير في نصف الدماغ، وتعرف هذه الحالة بمتلازمة الانغلاق أو الحالة الإنباتية الدائمة أي أن المريض حي ولكنه لا يتحرك أو يستجيب تماماً مثل النباتات، بكلمات أخرى تعني هذه الحالة موت الدماغ [1].

للمزيد: الصرع

تشخيص نزيف الدماغ

يستطيع الأطباء تمييز السكتة الدماغية من خلال الفحص السريري والأعراض التي يعاني منها المريض، وعلى الرغم من ذلك قد يكون من الصعب التعرف إلى نوع السكتة الدماغية التي يعاني منها المريض سواء كانت سكتة دماغية إقفارية أو سكتة دماغية نزفية، وتقييم مدى الضرر في الدماغ إلا بعد إجراء العديد من الفحوصات، كما أنه لا يتم البدء بالعلاج إلا بعد التعرف على نوع السكتة الدماغية التي يعاني منها المريض.

من الفحوصات التي يتم إجراؤها في حالات نزيف الدماغ ما يلي [2]:

• تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي MRI.

• التصوير المقطعي المحوسب للدماغ CT scan.

• تحليل تعداد الدم الشامل CBC.

• تحاليل تخثر الدم مثل تحليل زمن الثرومبين (بالانجليزي: (بالانجليزي: Prothrombin time or PT) ويعرف هذا الفحص حالياً بتحليل النسبة المعيارية الدولية (بالانجليزي: International normalized ratio or INR).

• تحاليل لوحة الأيض الأساسية (بالانجليزي: Basic metabolic panel or BMP).

• تحليل زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (بالانجليزي: Partial thromboplastin time or PTT)

• تصوير الأوعية الدموية.

• البزل القطني لأخذ عينة من السائل الدماغي المحيط بالدماغ من بين الفقرات في أسفل الظهر للبحث عن خلايا الدم التالفة الناجمة عن النزيف الدماغي.

علاج نزيف الدماغ

يعتمد علاج نزيف الدماغ على السبب خلف النزيف وشدة النزيف. يجب أن يحصل المريض على التشخيص والعلاج في أسرع وقت ممكن في أقرب غرفة طوارئ عند ملاحظة أعراض نزيف الدماغ للتقليل من التلف في خلايا الدماغ.

لا يجب وضع أي نوع من الأدوية في فم المريض عند الاشتباه أن المريض يعاني من نزيف الدماغ لتلافي خطر دخول هذه الأدوية في مجرى التنفس والاختناق، لأن المريض يكون فاقد للقدرة على التحكم بالعضلات الخاصة بالبلع، ويجب ترك أمر إسعافه لفرق الإسعاف المتخصصة والأطباء.

تشمل طرق علاج نزيف الدماغ على ما يلي:

علاج نزيف الدماغ الطارئ

ينطوي علاج نزيف الدماغ الطارئ على دعم الحياة الأساسي، أي تزويد المريض بالأكسجين ومن ثم التحكم بالنزيف، ونوبات الاختلاج، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة.

يبدأ علاج نزيف الدماغ في غرفة الطوارئ وغالباً ما يحتاج المرضى لاستكمال العلاج في غرفة العناية الحثيثة.

يتم تخفيض ضغط الدم في الطوارئ تدريجياً لتلافي خطر زيادة النزيف، ومن الأدوية التي يتم تلقيها وريدياً أثناء العلاج الطارئ ما يلي [6]:

• هيدرالازين (Hydralazine).

• نتروبروسيد الصوديوم (Sodium nitroprusside).

• لابيتالول (Labetalol).

• نايتروجليسيرين (Nitroglycerin).

أدوية نزيف الدماغ

كما ذكرنا في الفقرة السابقة تستخدم الأدوية للسيطرة على النزيف، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الضغط القحفي، ومن الأدوية المستخدمة في علاج نزيف الدماغ في المراحل التالية للعلاج الطارئ على ما يلي:

• مضادات الاختلاج للحد من النوبات، ومن هذه الأدوية [5] [6] [7]:

1. لورازيبام (Lorazepam).

2. ديازيبام (Diazepam).

3. فوسفينيتوين (Fosphenytoin).

4. فينيتوين (Phenytoin).

• أدوية خفض ضغط الدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم، ومن هذه الأدوية:

1. أملوديبين (Amlodipine).

2. إسمولول (Esmolol).

3. هيدرالازين (Hydralazine).

4. لابيتالول (Labetalol).

5. راميبريل (Ramipril).

6. نيكارديبين (Nicardipine).

7. إنالابريل (Enalapril).

8. ليسينوبريل (Lisinopril).

9. فالسارتان (Valsartan).

10. كانديسارتان (Candesartan).

11. لوسارتان (Losartan).

• فيتامين ك لزيادة عوامل تخثر الدم التي بدورها تحد من النزيف.

قد يعطى المرضى أيضاً البلازما والصفائح الدموية وديزموبريسين (Desmopressin) للسيطرة على نزيف الدماغ خاصة للمرضى الذين يعانون من نقص عوامل التخثر أو الصفائح الدموية مثل مرضى الهيموفيليا.

للمزيد: الهيموفيليا

عملية نزيف الدماغ

تشمل الإجراءات الجراحية التي قد يتم اللجوء إليها لعلاج النزيف الدماغي في حال عدم القدرة على السيطرة على النزيف الدماغي، او ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، أو عندما يتراوح حجم النزيف عن 20-50 مللتر، أو عندما تتراوح درجة غيبوبة غلاسكو بين 9-12 على ما يلي [5] [6] [7]:

عملية الصم اللولبي

تنطوي جراحة الصم اللولبي (بالانجليزي: Coil embolization) على دفع لولب حلزوني من خلال قسطرة (أنبوب) إلى مكان التمدد في الوعاء الدموي.

يعمل اللولب الحلزوني على تدعيم جدار الوعاء الدموي المتمدد امنعه من النزيف أو يعمل على إيقاف النزيف من خلال تكوين جلطة في تلك المنطقة التالفة من الوعاء الدموي تغلق التمزق وتوقف النزيف.

عملية لقط الوعاء الدموي المتمدد

في عملية لقط الوعاء الدموي المتمدد (بالانجليزي: Aneurysm clipping) يوضع مشبك صغير أسفل التمدد في الوعاء الدموي لمنع انفجار الوعاء الدموي المتمدد أو لإيقاف النزيف.

عملية فغر البطين

في عملية فغر البطين (بالانجليزي: Ventriculostomy) يتم تركيب قسطرة لتصريف السائل النخاعي المتراكم في بطينات الدماغ.

يساعد تصريف السائل النخاعي المتراكم (ماء الرأس) على التقليل من الضغط داخل الجمجمة، والضغط الواقع على أنسجة الدماغ الذي يزيد من الضرر والتلف في الدماغ.

عملية قطع القحف المخففة للضغط

تجرى عملية قطع القحف المخففة للضغط (بالانجليزي: Decompressive craniectomy) عندما يعاني المريض من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (القحف) وتورم الدماغ.

في عملية قطع القحف المخففة للضغط تتم إزالة جزء من عظم الجمجمة بشكل مؤقت، حيث تتيح هذه الجراحة الفرصة للدماغ للتورم والتمدد دون أن يواجه ضغط من الجمجمة المحيطة به مما يقلل من تلف أنسجة الدماغ.

عملية تصريف الدم من الدماغ

يمكن تصريف الدم المتجمع في الدماغ والمكون للورم الدموي بعدة تقنيات جراحية عند ازدياد سوء حالة المريض، كما يمكن لهذه التقنيات التخفيف من السوائل المتجمعة حول الدماغ مما يخفف من الضغط داخل الجمجمة، ومن هذه التقنيات الجراحية ما يلي:

• الشفط بالجراحة المجسمة (بالانجليزي: Stereotactic aspiration).

• الشفط بالتنظير (بالانجليزي: Endoscopic aspiration).

• الشفط بالقسطرة (بالانجليزي: Catheter aspiration).

العلاج الطبيعي بعد نزيف الدماغ

مهما كان مدى الضرر الذي تعرض له المريض نتيجة لنزيف الدماغ يجب أن يتلقى العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل في أقرب وقت ممكن بعد التعرض لنزيف الدماغ [5].

يساعد العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل على علاج مشاكل الحركة وتعيد تعليم المريض مهارت التنسيق الحركي من خلال التمارين الرياضية، ويعالج مشاكل التحدث وفهم الكلام من خلال علاج مشاكل النطق [5].

النظرة المستقبلية لنزيف الدماغ

تعتمد النظرة المستقبلية لنزيف الدماغ أيضاً على عدة عوامل، وغالباً ما تكون هناك مجموعة من الإنذارات التي تنبئ بمخرجات سيئة وعدم توقع الكثير ومن هذه الإنذارات ما يلي [6]:

• دخول المريض في غيبوبة منذ بدء ظهور أعراض نزيف الدماغ.

• تكون ورم دموي كبير يزيد حجمه عن 30 ملليتر.

• النزيف داخل بطين الدماغ.

• نزيف جذع الدماغ والمخيخ.

• أن يتجاوز سن المريض 80 عام.

• مرض السكري الخارج عن السيطرة.

• معاناة المريض من أمراض الكلى المزمنة.

في غضون 6 أشهر يمكن أن يتحسن 20% من المرضى وأن يصبحوا قادرين فيما بعد على ممارسة حياتهم اليومية بشكل طبيعي، أما الباقيين فيصبحون بحاجة للرعاية الدائمة، أو قد يدخلون في غيبوبة، أو يواجهون الوفاة.

درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة

هل نزيف الدماغ يسبب الوفاة؟ يعتمد خطر وفاة المرضى المصابين بنزيف الدماغ على درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة الذي تم ذكره في الفقرات السابقة.

يتم احتساب نقاط أو درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة بناءً على فحوصات يجريها الطبيب لاختبار تجاوب العين، والتجاوب اللفظي، والتجاوب الحركي لدى المريض. يتم التعبير عن كل نقطتين على أرض الواقع بنقطة واحدة ضمن درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة.

بالإضافة إلى ما سبق يضاف سن المريض إلى النقاط فإذا تجاوز سن المريض 80 عام يعطى 1 أثناء احتساب الدرجات وإذا كان عمره أقل من 80 عام يعطى 0، وكلما ازداد حجم نزيف الدماغ ازدادت درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة، وكلما ازدادت درجات مقياس غلاسكو كلما كان وضع المريض أسوأ وازداد خطر وفاته [2].

تشمل نسب الوفاة لدى مرضى نزيف الدماغ خلال ال 30 يوم التالية لنزيف الدماغ وفقاً لمجموع النقاط ودرجات مقياس غلاسكو للغيبوبة على ما يلي [2]:

• إذا كان مجموع درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة يساوي 1 فإن خطر وفاة المريض يكون 13%.

• إذا كان مجموع درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة يساوي 2 فإن خطر وفاة المريض يكون 26%.

• إذا كان مجموع درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة يساوي 3 فإن خطر وفاة المريض يكون 72%.

• إذا كان مجموع درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة يساوي 4 فإن خطر وفاة المريض يكون 97%.

• إذا كان مجموع درجات مقياس غلاسكو للغيبوبة يساوي 5 أو 6 فإن خطر وفاة المريض يكون 100%.

أضرار نزيف الدماغ

يتسبب نزيف الدماغ والتلف الذي يتعرض له الدماغ بالعديد من الأضرار والمضاعفات الخطيرة، ويمكن أن تشمل مضاعفات نزيف الدماغ على ما يلي [6]:

• الوذمة الدماغية، أي تجمع السوائل بين أنسجة الدماغ.

• استسقاء الدماغ، أي تراكم السائل النخاعي داخل بطينات الدماغ.

• التهاب الدماغ.

• الالتهاب الرئوي.

• الوذمة الرئوية، أي تجمع السوائل داخل الرئة.

• فشل الجهاز التنفسي.

• النوبة القلبية.

• الرجفان الأذيني.

• الرجفان البطيني.

• اعتلال عضلة القلب.

• فشل القلب.

للمزيد: ماء الرئة

المراجع

[1] Goodman, D., Kasner, S. E., & Park, S. (2013). Predicting early awakening from coma after intracerebral hemorrhage. Frontiers in neurology, 4, 162. https://doi.org/10.3389/fneur.2013.00162

[2] Liebeskind, D. (n.d.). Hemorrhagic Stroke [Review of Hemorrhagic Stroke]. Medscape; WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/1916662-overview#a8

[3] Qu, D., Li, W., Zhang, S., Li, R., Wang, H., & Chen, B. (2022). Traumatic Brain Injury Is Associated With Both Hemorrhagic Stroke and Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in neuroscience, 16, 814684. https://doi.org/10.3389/fnins.2022.814684

[4] Rymer M. M. (2011). Hemorrhagic stroke: intracerebral hemorrhage. Missouri medicine, 108(1), 50–54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6188453/

[5] Sahni, R., & Weinberger, J. (2007). Management of intracerebral hemorrhage. Vascular health and risk management, 3(5), 701–709. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6188453/

[6] Unnithan AKA, M Das J, Mehta P. Hemorrhagic Stroke. [Updated 2023 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559173/

[7] Ziu E, Khan Suheb MZ, Mesfin FB. Subarachnoid Hemorrhage. [Updated 2023 Jun 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441958/