د. برجس عرايشي

الناسور الشرجي

أطباء مصغرون يقومون بفحص وعلاج الأمعاء الغليظة

الناسور الشرجي

ما هو الناسور الشرجي؟ الناسور الشرجي (بالانجليزي: Anal Fistula) قناة أو مجرى مجوف غير طبيعي ذو فتحتان، وتبدأ هذه القناة في جيب من القيح (خراج) داخل القناة الشرجية يحتوي على الفتحة الأولى، وتنتهي في الجلد حول الشرج حيث توجد الفتحة الثانية، وقد تكون للناسور عدة قنوات تمتد من الفتحة الأولى (جيب القيح)، وتعرف هذه الحالة بالناسور المتشعب.

غالباً ما يحدث الناسور الشرجي نتيجة انسداد الغدد الشرجية والتهابها، أو نتيجة تكون خراج في القناة الشرجية، ويمكن لأسباب أخرى أن تسبب تكون الناسور الشرجي لكنها أقل شيوعاً.

أنواع الناسور الشرجي

يصنف الناسور الشرجي إلى عدة أنواع وفقاً لموقع الناسور، وتشمل أنواع الناسور في الشرج ما يلي:

الناسور السطحي

يطلق على الناسور السطحي (بالانجليزي: Superficial fistula) أيضاً اسم الناسوار البسيط أو الناسور الهابط أو المنخفض أو الناسور الخارجي، وهو الناسور الذي لا يمر عبر أي جزء من العضلة العاصرة الشرجية، أو يمر عبر جزء صغير منها، ولا يحتوي على أكثر من قناة واحدة.

ناسور داخل العضلة العاصرة الشرجية

ناسور داخل العضلة العاصرة الشرجية (بالانجليزي: Intersphincteric fistula) هو الناسور الشرجي الذي يبدأ في الفراغ بين العضلة العاصرة الشرجية الداخلية والخارجية، ويفتح بالقرب من فتحة الشرج.

الناسور العابر للعضلة العاصرة الشرجية

الناسور العابر للعضلة العاصرة الشرجية (بالانجليزي: Transphincteric fistula) هو الناسور الشرجي الذي يبدأ في الفراغ بين العضلة العاصرة الداخلية والخارجية أو في الفراغ خلف فتحة الشرج، ومن ثم يقطع العضلة العاصرة الخارجية ليكون فتحة بالقرب من فتحة الشرج.

يمكن للناسور العابر للعضلة العاصرة الشرجية أن يلتف بشكل حرف U ليكون فتحة على الجانب الآخر لفتحة الشرج، ويطلق على هذا الناسور ناسور حدوة الحصان (بالانجليزي: Horseshoe fistula) أي يكون شكل الناسور الشرجي على شكل حدوة الحصان تقع نهايتيها حول فتحة الشرج.

الناسور فوق العضلة العاصرة الشرجية

الناسور فوق العضلة العاصرة الشرجية (بالانجليزي: Suprasphincteric fistula) هو الناسور الشرجي الذي يبدأ في الفراغ بين العضلة العاصرة الشرجية الداخلية والخارجية، ثم يتجه لأعلى إلى نقطة فوق العضلة العانية المستقيمية، ثم يعبر هذه العضلة ويمتد لأسفل بين العاصرة العانية المستقيمية والعضلة الرافعة للشرج، ومن ثم يعمل فتحة بالقرب من فتحة الشرج.

الناسور خارج العضلة العاصرة الشرجية

الناسور خارج العضلة العاصرة الشرجية (بالانجليزي: Extrasphincteric fistula) هو الناسور الشرجي الذي يبدأ مساره في المستقيم أو القولون، ويمتد لأسفل ويمر عبر العضلة الرافعة للشرج، وينتهي بفتحة بالقرب من فتحة الشرج.

عادةً ما يحدث الناسور خارج العضلة العاصرة الشرجية نتيجة تشكل خراج في الزائدة الدودية، أو خراج الرتج (كيس يتكون داخل القولون)، أو داء كرون، ويطلق على هذا النوع من الناسور الشرجي الناسور المرتفع، أو الناسور العالي.

أسباب الناسور الشرجي

الناسور الشرجي غالباً ما يحدث نتيجة انسداد الغدد الشرجية والتهابها، أو نتيجة العدوى في القناة الشرجية وتكون الخراج، ويتسبب تجمع القيح في فتح مسار أو قناة ليتم تصريفه إلى خارج الجسم.

تشمل الأسباب الأخرى لحدوث الناسور الشرجي ما يلي:

داء كرون.
خراج الزائدة الدودية.
التهاب القولون التقرحي.
التهاب الرتج القولوني.
مرض السل.
التعرض للعلاج الإشعاعي سابقاً لعلاج سرطان البروستاتا أو المستقيم.
العلاج بالستيرويدات (أدوية مضادة للالتهاب).
عدوى فيروس العوز المناعي البشري-الإيدز.
التعرض لصدمة أو إصابة في القناة الشرجية نتيجة لإدخال جسم صلب في الشرج، أو نتيجة لممارسة الجنس الشرجي.
سرطان القولون والمستقيم.
عدوى الأمراض المنقولة جنسياً.
التعرض لجراحة استئصال الباسور، أو بضع العضلة العاصرة الشرجية.
الشرخ الشرجي (الشق أو الجرح الشرجي) غير الملتئم.

للمزيد: التهاب الدم

أعراض الناسور الشرجي

تشمل أعراض الناسور الشرجي ما يلي:

تصريف القيح بالقرب من فتحة الشرج.
الألم.
التورم حول فتحة الشرج.
تصريف إفرازات مخاطية من الشرج.
نزيف الشرج.
الإسهال.
تقرح الجلد حول فتحة الشرج.
الشعور بالألم عند التبرز.
الحمى والقشعريرة.
ألم البطن.
فقدان الوزن.

تشخيص الناسور الشرجي

يمكن للطبيب عادةً تشخيص الناسور الشرجي من خلال فحص المنطقة المحيطة بفتحة الشرج للبحث عن فتحة قناة الناسور الشرجي، ومن ثم يحاول الطبيب تحديد مدى عمق الناسور والاتجاه الذي يسير فيه، وقد يحتاج تشخيص الناسور في الشرج إلى الإجراءات التالية:

تنظير الشرج.
التصوير بالموجات فوق الصوتية.
تصوير منطقة الشرج بالرنين المغناطيسي.
قد يرغب الطبيب في إجراء المزيد من الفحوصات لمعرفة إذا ما كان الناصور الشرجي مرتبطاً بمرض كرون أو غيره من الأمراض، وتشمل الإجراءات التشخيصية في هذه الحالة أيضاً ما يلي:

علاج الناسور الشرجي

عادةً ما تكون الجراحة ضرورية لعلاج الناسور الشرجي، ولا يمكن علاج الناسور بدون جراحة، وتهدف عملية الناسور الشرجي دائماً إلى التخلص من الناسور مع حماية العضلة العاصرة الشرجية من التلف، لتلافي خطر الإصابة بسلس البراز (التسرب اللاإرادي للبراز في الملابس) بعد الجراحة.

في بعض الأحيان يمكن أن يقوم الجراح فقط بشق وتصريف الخراج، لكن لا يعد هذا الإجراء فعال في علاج الناسور نظراً للاحتمال الكبير لتكون الخراج مرة أخرى، وتشمل أنواع الجراحة المستخدمة في علاج الناسور الشرجي ما يلي:

بضع الناسور

تقنية بضع الناسور (بالانجليزي: Fistulotomy) مفيدة في 85-95% من حالات الناسور السطحي القريب من فتحة الشرج، وتنطوي هذه التقنية على تمرير مسبار من خلال الفتحات الداخلية والخارجية للناسور ليتم كي أو قص مجرى الناسور والجلد فوق فتحه الناسور، ثم يتم كشط مجرى الناسور، ويترك الجرح مفتوح بعد الجراحة ليستبدل الجسم الأنسجة المتضررة خلال الجراحة بأنسجة سليمة. وتشمل المضاعفات المحتلمة لهذه الجراحة ما يلي:

الألم بعد عملية الناسور.
النزيف.
تعرض منطقة العملية للعدوى.
تندب الجلد مكان العملية.

للمزيد: داء السيلان

تركيب السيتون

السيتون خيوط جراحية مصنوعة من النايلون أو الحرير لكي لا يمتصها الجسم. ويتم تركيب السيتون (بالانجليزي: Seton Placement) من خلال تمرير الخيوط عبر الناسور الشرجي وشدها وربطها من الخارج لتولد ضغطًا على مجرى الناسور.

يتسبب الضغط الناجم عن خيوط السيتون في حدوث التهاب موضعي في الأنسجة المجاورة للناسور الشرجي، مما يسبب حدوث تليف أو تندب في الأنسجة (تكون أنسجة جروح)، مما يسهل تصريف القيح، وقد تتسبب خيوط السيتون في شق مجرى الناسور الشرجي، مما يحافظ على أنسجة العضلة العاصرة الشرجية.

إذا قرر الطبيب إجراء بضع الناسور الشرجي بالإضافة إلى تركيب السيتون، ويترك السيتون في مكانه لمدة طويلة تتراوح بين أسابيع إلى شهور للحصول على نتيجة.

يتم تركيب السيتون في علاج الناسور الشرجي في الحالات التالية:

النواسير المعقدة ؛ أي النواسير العالية المارة عبر العضلة العاصرة الشرجية، والنواسير المتشعبة أو المتعددة.
الناسور الذي يتكرر بعد شق الناسور السابق.
إذا كانت العضلة العاصرة الشرجية ضعيفة.
المرضى الذين يعانون من مرض كرون.
المرضى الذين يعانون من كبت المناعة (مناعة ضعيفة).

سدل الغشاء المخاطي

السديلة قطعة من الأنسجة تستخدم في تغطية فتحة الناسور الشرجي، وتجرى جراحة سدل الغشاء المخاطي (بالانجليزي: Mucosal Advancement Flap) عندما لا يكون بضع الناسور الشرجي ممكناً، وتجرى لأسباب تركيب السيتون نفسها.

في هذا الإجراء يتم رفع سديلة من الغشاء المخاطي المبطن لجدار الأمعاء ومن طبقة الأنسجة التي تقع تحتها، وتغطى بها الفتحة الداخلية للناسور الشرجي من خلال خياطتها بخيوط قابلة للامتصاص من قبل الجسم، وتتميز هذه العملية بحفاظها على وظيفة العضلة العاصرة الشرجية.

سد الناسور بالسدادات أو المواد اللاصقة

تعد هذه الإجراءات من الإجراءات طفيفة التوغل، وتنطوي على استخدام مواد لاصقة للأنسجة ومواد حيوية مشكلة على هيئة سدادات، ومن هذه السدادات سدادة الفيبرين أو لاصق الفيبرين.

تغلق السدادات واللاصق فتحة ومجرى الناسور الشرجي، وقد يترافق تركيب السدادات واستخدام اللاصق بتركيب السيتون، لكن هذا الإجراء غير فعال في علاج الناسور المعقد، والناسور المتكرر.

ربط مجرى الناسور داخل العضلة العاصرة الشرجية

يتميز إجراء ربط مجرى الناسور الشرجي داخل العضلة العاصرة الشرجية (بالانجليزي: Ligation of the intersphincteric fistula tract or LIFT) بحفاظه على العضلة العاصرة الشرجية، وينطوي على إغلاق الفتحة الداخلية والخارجية للناسور الشرجي بعد تقسيم مجراها من خلال ربطها بمشابك صغيرة في عدة أماكن، ومن ثم يحقن الناسور بيروكسيد الهيدروجين عبر فتحة الناسور الشرجي الخارجية، ثم يتم كشط الفتحة الخراجية ومجرى الناسور والنواسير الأخرى.

تجرى عملية ربط مجرى الناسور الشرجي داخل العضلة العاصرة الشرجية لعلاج الناسور المعقد، لكن لا يفضل الأطباء اللجوء إليها كثيراً إذا كان بالإمكان اللجوء إلى إجراءات أخرى.

إغلاق مجرى الناسور بالليزر

تعد عملية إغلاق مجرى الناسور بالليزر (بالانجليزي: Fistula – Tract Laser Closure or FILAC) من العمليات طفيفة التوغل الحديثة، وتنطوي على إدخال ألياف ليزر على طول مسار الناسور الشرجي لتدمير أنسجة الناسور وإغلاق مجرى الناسور.

تتميز عملية الناسور بالليزر بمعدلات النجاح المرتفعة، وقصر فترة التعافي، وانخفاض خطر تكرار الناسور الشرجي، وانخفاض خطر تطور المضاعفات المرتبطة بالإجراءات الجراحية الأخرى المستخدمة في علاج الناسور مثل: العدوى أو النزيف.

للمزيد: التهاب الخصية

المراجع

Van Praag, E. M., Stellingwerf, M. E., van der Bilt, J. D. W., Bemelman, W. A., Gecse, K. B., & Buskens, C. J. (2019). Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract and Endorectal Advancement Flap for High Perianal Fistulas in Crohn’s Disease: A Retrospective Cohort Study. Journal of Crohn’s and Colitis, 14(6), 757–763. https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjz181
Carvalho, A. L. de, Filho, E. F. A., Alcantara, R. S. M. de, & Barreto, M. da S. (2017). FILAC – Fistula – Tract Laser Closure: a sphincter-preserving procedure for the treatment of complex anal fistulas. Journal of Coloproctology, 37(2), 160–162. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.03.001
Jimenez M, Mandava N. Anorectal Fistula. [Updated 2021 Sep 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560657/
PARKS A. G. (1961). Pathogenesis and treatment of fistuila-in-ano. British medical journal, 1(5224), 463–469. https://doi.org/10.1136/bmj.1.5224.463
Assi, R., Hashim, P. W., Reddy, V. B., Einarsdottir, H., & Longo, W. E. (2014). Sexually transmitted infections of the anus and rectum. World journal of gastroenterology, 20(41), 15262–15268. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i41.15262
Vergara-Fernandez, O., & Espino-Urbina, L. A. (2013). Ligation of intersphincteric fistula tract: what is the evidence in a review?. World journal of gastroenterology, 19(40), 6805–6813. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i40.6805