د.نضال البستنجي

السل

ما هو السل؟ السل (بالانجليزي: Tuberculosis or TB) ويطلق عليه أيضاً الدرن أو التدرن هو مرض خطير معدي يحدث نتيجة العدوى ببكتيريا تسمى (المتفطرة السلية) تهاجم الرئتين بشكل أساسي، لكن يمكن أن يؤثر السل في باقي أعضاء الجسم، مثل: الكلى والدماغ.

ينتقل داء السل عن طريق رذاذ الجهاز التنفسي الذي يطلق في الهواء عند العطس، أو الكحة، أو التحدث، أو أي طريقة قد تنقل اللعاب أو رذاذ الجهاز التنفسي الملوث بالبكتيريا من الشخص المصاب بالسل حيث تبقى البكتيريا عالقة في الهواء لساعات.

كان مرض السل غير واسع الانتشار حتى عام 1985 ولكن ظهور فيروس العوز المناعي البشري-الأيدز، الذي يودي إلى إضعاف مقاومة الجسم لجرثومة السل، ساعد على ظهور سلالات من السل مقاومة للمضادات الحيوية، وجعله واسع الانتشار وصعب العلاج وشديد الخطورة.

تختلف نسبة النجاة من السل لكل فرد حسب حالته الصحية، وسنه، ونوع السلالة المصاب بها، والأمراض الأخرى التي يعاني منها، خاصة أمراض الجهاز التنفسي، لكن النظرة المستقبلية لمرضى السل ومعدلات البقاء على قيد الحياة بشكل عام جيدة، عدا في حالات السل التي تترك دون العلاج، وعند تطور المضاعفات، ولدى المرضى الذين تعرضوا لعلاج السل سابقاً.

أنواع السل

هناك العديد من أنواع السل، ومن الممكن أن يصاب أي شخص بعدوى البكتيريا المسببة للسل، إلا أنه عادة ما يمكن للجهاز المناعي مقاومة العدوى، مما يتسبب في عدم ظهور أعراض السل، لذا يوجد نوعان رئيسان من السل، وهما:

السل الكامن

السل الكامن (بالانجليزي: Latent Tuberculosis)، ويطلق عليه أيضاً السل الخفي أو السل الصامت، وهو أن يكون الشخص حاملاً للبكتيريا المسببة لمرض السل لكن تبقى هذه البكتيريا خاملة غير نشطة داخل الجسم ولا تظهر أي أعراض على الشخص، وهذا بسبب مقاومة الجسم لها ومنعها من النمو والانتشار في الأنسجة، كما أن الشخص في هذه الحالة لا يكون معدياً، أي لا يستطيع أن ينشر غدوى السل للآخرين.

من المهم علاج السل الكامن، لأن عدوى السل الكامنة قد تتحول إلى مرض السل النشط إذا فشل الجهاز المناعي في تثبيط بكتيريا السل، إذ يسبب فشل الجهاز المناعي لأي سبب من الأسباب في الحفاظ على بكتيريا السل في حالة تثبيط في إعادة تنشيط بكتيريا السل، وتسببها بمرض السل حتى لو بعد سنوات من التعرض لعدوى السل.

أشارت الإحصاءات إلى أن ثلث سكان العالم أصيبوا بالسل، لكن كان ما يقارب 90٪ من حالات العدوى من نوع السل الكامن، مع إمكانية تحول السل الكامن الى مرض السل النشط بنسبة لا تتجاوز 10٪، وترتفع إمكانية تحول السل الكامن إلى السل النشط بإرتفاع عوامل الخطر، مثل: التعرض للإصابة بفيروس العوز المناعي البشري (HIV).

السل النشط

السل النشط (بالانجليزي: Active Tuberculosis) هو أن يكون الشخص مصاباً ببكتيريا السل النشطة، إذ تظهر لدى الشخص أعراض الإصابة بالسل، ويمكن للشخص المصاب ببكتيريا السل النشطة نقل العدوى.

من الممكن أن تظهر أعراض مرض السل بعد العدوى بعدة أسابيع أو أشهر وحتى سنوات، إلا أن قدرة الشخص المصاب ببكتيريا السل النشط على نقل العدوى تحدث بعد انقضاء مدة حضانة مرض السل، أي بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من تنشيط البكتيريا أو الإصابة بعدوى السل.

إذا لم يتم علاج السل النشط بشكل جيد، فإن 66% من حالات السل الرئوي تتسبب بالوفاة، وعلى الرغم من أن مرض السل معدي، إلا أنه ليس من السهل الإصابة به، ويعد الأشخاص الذين يعيشون أو يعملون مع مرضى السل أكثر عرضة للإصابة بالسل من الآخرين، ويعد معظم المرضى الذين يعانون من مرض السل النشط والذين تم علاجهم بالأدوية المناسبة لمدة أسبوعين على الأقل غير معديين.

للمزيد: التهاب الشعب الهوائية

أسباب السل

يعود سبب الإصابة بمرض السل إلى العدوى بسلالات مختلفة من بكتيريا المتفطرة السلية، ويمكن للعوامل الآتية أن تزيد من خطر الإصابة بمرض السل النشط، وهي:

الإصابة بفيروس العوز المناعي البشري-الإيدز.
سوء التغذية.
التدخين، وشرب الكحول.
تعاطي المخدرات، خاصة التعاطي عن طريق الوريد.
السن، يعد كبار السن الذين تزيد أعمارهم على ستين عاماً، والأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين أكثر عرضة للإصابة بالسل النشط بسبب ضعف الجهاز المناعي لدى هذه الفئات، خاصة الذين تكون نتائج فحص السل الجلدية إيجابية لديهم.
الإصابة بالسرطان في الرقبة أو الرأس.
ضعف المناعة الناجم عن الأمراض المزمنة، مثل: مرض السكري، وأمراض الكلى والكبد.
إضعاف المناعة أو كبتها بالأدوية، مثل: أدوية العلاج الكيميائي للسرطان، ولدى المرضى الذين تعرضوا لزراعة الأعضاء.
كثرة استخدام المضادات الحيوية.
السفر أو اللجوء إلى أماكن ترتفع فيها نسبة المصابين بداء السل.

تجب على الأشخاص الذين لديهم عامل أو أكثر من عوامل خطر الإصابة بالسل زيارة الطبيب للتأكد من خلوهم من عدوى السل الكامن.

أعراض السل

كما ذكر سابقاً للسل عدة أنواع، ويسمى السل النشط وفقاً للعضو الذي يصيبه، مثل: السل الرئوي، والسل الجلدي، وغيرهما. لكن عدوى السل في الأساس تصيب الرئتين. وتشمل أعراض وأنواع السل وفقاً للعضو المتأثر ما يلي:

السل الرئوي

تشمل أعراض السل الرئوي (بالانجليزي: Pulmonary tuberculosis) ما يأتي:

السعال المزمن لأسبوعين أو أكثر وغالباً ما يكون السعال أول أعراض السل النشط.
نفث الدم أي خروج بلغم دموي عند السعال.
ارتفاع درجة الحرارة (حمى).
التعرق الليلي.
ضيق التنفس.
تورم العقد الليمفاوية.
الشعور بالتوعك.
خسارة الوزن، أو خسارة كتلة الجسم العضلية (الهزل).
آلام في الصدر عند التنفس والسعال.
ضعف الشهية.
الالتهاب الرئوي خاصة لدى كبار السن.

في حالات السل الشديد أو المراحل النهائية للسل قد يعاني المريض من ضيق التنفس والسعال المستمر، وفقدان الوزن، والتغيرات العقلية، واختلاط البلغم بالدم قبل الوفاة.

التهاب السحايا السلي

يحدث التهاب السحايا السلي (بالانجليزي: Tuberculous meningitis) عندما تهاجم بكتيريا السل الأغشية المحيطة بالدماغ والحبل الشوكي (السحايا)، وفي بعض الأحيان يمكن أن تصل عدوى السل إلى الدماغ لتسبب السل الدماغي الذي بدوره يتلف الدماغ.

تشتمل أعراض التهاب السحايا السلي على ما يلي:

صداع شديد متقطع أو مستمر على مدة 2-3 أسابيع.
تغيرات وتأثيرات طفيفة في الحالة العقلية قد تصل إلى الدخول في غيبوبة تتراوح مدتها بين أيام إلى أسابيع.
حمى منخفضة الدرجة أو منعدمة.

السل الهيكلي

السل الهيكلي (بالانجليزي: Skeletal tuberculosis) ويطلق عليه أيضاً السل النخاعي ( بالانجليزي : Tuberculosis spondylitis) أو مرض بوت، وهو السل الذي يصيب العمود الفقري ويتسبب في مزيج من التهاب العظم والنقي والتهاب المفاصل. وتشمل أعراض السل الفقاري أو الهيكلي ما يلي:

آلام الظهر أو تصلبه.
شلل الأطراف السفلية .
التشوهات العصبية الدائمة ليس دائماً، لكن عندما تخرج عدوى السل عن السيطرة.

التهاب المفاصل السلي

التهاب المفاصل السلي (بالانجليزي: Tuberculous arthritis)، وهو التهاب المفاصل الذي يحدث نتيجة مهاجمة جرثومة السل لمفصل واحد أو أكثر في الجسم، ويطلق على هذا النوع من التهاب المفاصل التهاب المفاصل العدوائي، وعادةً ما يحدث الالتهاب في مفصل واحد فقط من المفاصل الكبيرة التي تحمل وزن الجسم، وغالباً ما يصيب التهاب المفاصل السلي الورك أو الركبة يليها الكاحل والكوع والرسغ والكتف، وفي بعض الأحيان يمكن أن يصيب الالتهاب المفاصل الصغيرة.

السل البولي التناسلي

السل البولي التناسلي (بالانجليزي: Genitourinary Tuberculosis) هي عدوى بكتيريا السل التي تصيب الأعضاء التناسلية (مرض السل الجنسي)، والمسالك البولية، مثل: الكلى والبربخ وقناتي فالوب. وتشمل أعراض السل البولي التناسلي الشائعة ما يلي:

ألم في الخاصرة أو المغص الكلوي.
الشعور بالألم أو الحرقة عند التبول.
كثرة التبول أو الحاجة الملحة للتبول على الرغم من فراغ المثانة.
خروج دم مع البول.
عند الرجال، آلام في كيس الصفن أو التهاب البروستاتا أو التهاب الخصية أو التهاب البربخ.
عند النساء التهاب الرحم وتقرحاته، والتهاب قناتي فالوب.

السل المعدي المعوي

السل المعدي المعوي (بالانجليزي: Gastrointestinal tuberculosis) وهي عدوى السل التي تصيب المريء والمعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة. وتشمل أعراض السل المعدي المعوي ما يلي:

تقرحات الفم أو الشرج غير الملتئمة.
صعوبة البلع عند إصابة المريء بالعدوى.
ألم في البطن المشابه للألم الذي تسببه القرحة الهضمية عند تعرض المعدة أو الاثنى عشر للعدوى.
سوء امتصاص المغذيات من الطعام عند إصابة الأمعاء الدقيقة، مما يتسبب في تطور مضاعفات، مثل: سوء التغذية، وفقر الدم.
ألم المستقيم عند الإخراج أو الإصابة بالإسهال أو خروج دم مع البراز عند تعرض القولون والمستقيم للعدوى.

السل الدخني

يحدث السل الدخني (بالانجليزي: Miliary tuberculosis) عند انتشار أعداد كبيرة من بكتيريا السل مع مجرى الدم لتصل إلى مختلف أعضاء الجسم خاصة نخاع العظم والطحال والرئتين والجلد، وتتسبب في تكون عقيدات (تدرن) صغيرة في هذه الأعضاء، وهذا النوع من السل قاتل. وتشمل أعراض السل الدخني ما يلي:

الحمى التي تستمر لعدة أسابيع.
القشعريرة.
فقدان الوزن.
فقدان الشهية.
تضخم العقد الليمفاوية.
فقر الدم الشديد ومشاكل الدم الأخرى عند إصابة نخاع العظم، وتتشابه الأعراض في هذه الحالة مع أعراض سرطان الدم (اللوكيميا).

للمزيد: الشرخ الشرجي

سل الجنبة

يتسبب السل الجنبي (بالانجليزي: Pleural tuberculosis) في تجمع السوائل (الانصباب الجنبي) أو تجمع القيح (الدبيلة) في الفراغ بين الرئتين وجدار الصدر، خاصة لدى المرضى المصابين بالإيدز، ويعد سبباً رئيساً للوفاة لدى مرضى السل. وتشمل أعراض سل الجنبة ما يلي:

السعال الجاف.
ضيق التنفس.
ألم الصدر خاصة عند الشهيق أو السعال.
فقدان الشهية.
فقدان الوزن.
التعرق الليلي.

أنواع السل الأخرى

تشمل أنواع السل الأخرى ما يلي:

السل المقاوم لعدة أنواع من مضادات السل (بالانجليزي: Multidrug-resistant tuberculosis or MDR TB): وهو العدوى ببكتيريا السل المقاومة لعدة أنواع من الأدوية المضادة للسل.
السل المقاوم لنطاق واسع من مضادات السل (بالانجليزي: extensively drug-resistant tuberculosis or XDR-TB): هو نوع نادر من السل، ويحدث عند العدوى ببكتيريا السل المقاومة لمعظم أنواع الأدوية المضادة للسل المستخدمة في العلاج.
السل الجبني (بالانجليزي: Caseous TB): يعرف أيضاً بالسل النخري ويتسبب في موت ونخر الأنسجة لتصبح مشابهة للجبن المليء بالفراغات.

تشخيص السل

يعد الفحص السريري لتحديد أعراض السل، ومعرفة التاريخ المرضي أولى خطوات تشخيص السل. وتشمل الفحوصات اللآزمة لتشخيص السل ما يلي:

تحليل مانتوكس التوبركولين الجلدي (بالانجليزي: Mantoux tuberculin skin test) أو تحليل السل الجلدي، ويستخدم للكشف عن السل الكامن والسل النشط.
تحليل الدم للكشف عن المستضدات التي يطلقها الجهاز المناعي في حالات عدوى السل الكامن، ويطلق على هذا التحليل مقايسات إطلاق إنترفيرون غاما (بالانجليزي: Interferon-gamma release assays or IGRA).
زراعة البلغم من خلال أخذ مسحة من المريض.
تصوير الصدر بالأشعة السينية.
تحليل البوليميراز المتسلسل PCR للكشف عن مستضدات السل.
زراعة الدم.
أخذ خزعة من نخاع العظام أو الكبد.
في حالة الاشتباه في التهاب السحايا السلي يجرى البزل القطني، أي أخذ عينة من السائل المحيط بالنخاع الشوكي من منطقة أسفل الظهر (الفقرات القطنية).
في حالة الاشتباه في إصابة العمود الفقري (مرض بوت) أو إصابة الدماغ ، يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي.
في حال الإبلاغ عن شكاوى من الجهاز البولي التناسلي يمكن إجراء تحليل البول أو زراعة البول.

علاج السل

يختلف علاج مرض السل وفقاً لنوع مرض السل الذي يعاني منه المريض، ومدى تقدم الحالة، ومقاومة بكتيريا السل لأنواع المضادات المختلفة. وتشمل طرق العلاج ما يلي:

علاج السل الكامن

يتم علاج مرض السل الكامن بثلاثة أنواع من مضادات السل بترتيبات مختلفة لأوقات طويلة تصل إلى تسعة أشهر في بعض الأحيان، وتشتمل هذه الأدوية على ما يلي:

أيزونيازيد (Isoniazid).
ريفامبين (Rifampin).
ريفابنتين (Rifapentine).

علاج السل النشط

يتم عزل المريض المصاب بالسل أو المحتمل إصابته بالسل لمدة تتراوح بين 2-4 أسابيع من بدء العلاج، ويتكون خط العلاج الأول لعدوى السل النشط لدى البالغين من أربع مضادات للسل، وهي:

أيزونيازيد ( Isoniazid ).
ريفامبين ( Rifampin ).
بيرازيناميد ( Pyrazinamide ).
إيثامبيوتول ( ethambutol ) أو ستربتومايسين ( streptomycin ).

أدوية علاج السل عند الأطفال

تشتمل أدوية علاج السل عند الأطفال على ما يلي:

أيزونيازيد (Isoniazid).
ريفامبين (Rifampin).
بيرازيناميد (Pyrazinamide).

في حالات السل المقاوم للأدوية أو في حالات السل المتكرر وفي حال الكشف عن السل المقاوم لمضادات السل المتعددة، يوصى بالعلاج بأربعة مضادات حيوية فعالة على الأقل لمدة 18 إلى 24 شهراً.

العلاج الأولي لعدوى السل عند الحوامل ينطوي على استخدام بيرازيناميد (Pyrazinamide) للنساء المصابات بمرض السل المقاوم لمضادات السل المتعددة.

علاج السل المقاوم للمضادات

في حالات السل المقاوم لمضادات السل المتعددة تكون بكتيريا السل مقاومة للمضادات المستخدمة كخط علاج أول، مثل: الريفامبين والأيزونيازيد والمضادات الأخرى، لذا عند الاشتباه في إصابة المريض بالسل المقاوم يبدأ الطبيب العلاج المكثف للمريض، الذي ينطوي على استخدام خمسة أنواع من المضادات في مرحلة العلاج المكثف وأربعة أنواع من المضادات في مرحلة العلاج المستمر. وتشتمل هذه المضادات على ما يلي:

الفلوروكينولونات، مثل: موكسيفلوكساسين (Moxifloxacin)، ليفوفلوكساسين (Levofloxacin).
بيداكويلين (Bedaquiline).
سيكلوسيرين (Cycloserine).
بيرازيناميد (Pyrazinamide).
لينزوليد (Linezolid).
أمينوغليكوزيد، مثل: الأميكاسين (Amikacin)، الستربتومايسين (Streptomycin).
إيثيوناميد (Ethionamide).
دلمانيد (Delamanid).

العلاج الجراحي للسل

يوصى بالاستئصال الجراحي للأنسجة للمرضى الذين يعانون من عدوى السل المقاومة للكثير من مضادات السل، والذين لا يحققون تحسناً مع العلاج بالأدوية الأخرى. ومن العمليات الجراحية التي تجرى لعلاج السل في هذه الحالة ما يلي:

استئصال الفص الرئوي (بالانجليزي: Lobectomy).
استئصال الرئة (بالانجليزي: Pneumonectomy).
الاستئصال القطعي الرئوي (بالانجليزي: Lung segmentectomy) تجرى في حالات نادرة.

لقاح السل

لقاح السل باختصاره بي سي جي (Bacillus Calmette–Guérin or BCG) يعطى للوقاية من مرض السل النشط، وتشير الدراسات إلى أنه يقي من السل لمدة 15 عاماً، وتتفاوت نسبة نجاحه في الوقاية من أمراض الجهاز التنفسي، ويعطى غالباً لحديثي الولادة في الدول التي تعاني من انتشار السل فيها، لكن عيبه أنه قد يعطي نتيجة إيجابية عند فحص السل عن طريق الجلد.

الوقاية من السل

يمكن الوقاية من الإصابة بعدوى السل من خلال اتباع النصائح الآتية:

أخذ لقاح السل.
تعقيم الأسطح المختلفة والأدوات.
ارتداء الكمامات في الأماكن المكتظة أو الأماكن التي تحتمل وجود مصابين، مثل: المستشفيات، ودور الرعاية، والملاجئ.
غسل اليدين، خاصة بعد العودة من الخارج.
اتباع نظام غذائي صحي وممارسة الرياضة.
عدم مخالطة المصابين.
إجراء التحاليل اللازمة عند وجود عوامل خطر للتأكد من عدم الإصابة بالسل الكامن.
استشارة الطبيب عند ظهور أعراض تشير إلى الإصابة بالسل.

أضرار السل

هل مرض السل مميت؟ نعم قد يؤدي السل للوفاة في حال إهمال العلاج أو عند العدوى بالسلالات المقاومة للأدوية، ويمكن أن تشمل بعض مضاعفات السل الأخرى ما يلي:

انخفاض وظائف الرئة.
التهاب السحايا.
التهاب واندحاس التامور (بالانجليزي : Cardiac tamponade)، ويعني امتلاء أسفل غشاء التامور (الغشاء المحيط بالقلب) بالسوائل مما يعيق حركة القلب.
تلف المفاصل.
تلف العمود الفقري والحبل الشوكي والدماغ والغدد الليمفاوية والعظام.

للمزيد: الناسور الشرجي

المراجع

Klaus-Dieter Lessnau. (2019). Tuberculosis of the Genitourinary System. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/450651-overview
Gavin Churchyard, Peter Kim, N Sarita Shah, Roxana Rustomjee, Neel Gandhi, Barun Mathema, David Dowdy, Anne Kasmar, Vicky Cardenas, What We Know About Tuberculosis Transmission: An Overview, The Journal of Infectious Diseases, Volume 216, Issue suppl_6, 1 October 2017, Pages S629–S635, https://doi.org/10.1093/infdis/jix362
Thomas E Herchline. (2020). Tuberculosis (TB). Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/230802-overview
Annie E. Rossetti. (2020). Latent TB Infection: New Guidelines and Preferred Treatments. Medscape. https://www.medscape.com/viewarticle/929370
Sterling, T. R., Lau, B., Zhang, J., Freeman, A., Bosch, R. J., Brooks, J. T., Deeks, S. G., French, A., Gange, S., Gebo, K. A., John Gill, M., Horberg, M. A., Jacobson, L. P., Kirk, G. D., Kitahata, M. M., Klein, M. B., Martin, J. N., Rodriguez, B., Silverberg, M. J., Willig, J. H., … North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) of the International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS (IeDEA) (2011). Risk factors for tuberculosis after highly active antiretroviral therapy initiation in the United States and Canada: implications for tuberculosis screening. The Journal of infectious diseases, 204(6), 893–901. https://doi.org/10.1093/infdis/jir421
Adigun R, Singh R. Tuberculosis. [Updated 2021 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/
Cui, Y., Shen, H., Wang, F., Wen, H., Zeng, Z., Wang, Y., & Yu, C. (2020). A Long-Term Trend Study of Tuberculosis Incidence in China, India and United States 1992-2017: A Joinpoint and Age-Period-Cohort Analysis. International journal of environmental research and public health, 17(9), 3334. https://doi.org/10.3390/ijerph17093334
Jilani TN, Avula A, Zafar Gondal A, et al. Active Tuberculosis. [Updated 2021 Aug 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513246/
Alzayer Z, Al Nasser Y. Primary Lung Tuberculosis. [Updated 2021 Jan 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567737/