اللشمانيا

اللشمانيا

ما هي اللشمانيا؟ اللشمانيا أو داء اللشمانيات (بالانجليزي: Leishmaniasis) عدوى كائنات طفيلية تعرف بالليشمانيا تنقلها حشرات من مضيف، أي من جسم يعمل كمخزن إلى كائن آخر. يمكن للعديد من أنواع الحيوانات بما في ذلك الكلاب والجرذان والماشية وحتى البشر أن تعمل كمضيف للشمانيا.

ينتشر مرض اللشمانيا في أمريكا الجنوبية، والشرق الأوسط، وشرق إفريقيا، وآسيا، وجنوب أوروبا أي في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية الدافئة من العالم.

أشارت منظمة الصحة العالمية إلى أن داء اللشمانيات له تأثير عالمي خاصة أنه تم الإبلاغ عن أكثر من مليون حالة خلال عام واحد، إلا أنه مهمل ولا يعلم الكثير من الأطباء خاصة في العالم الغربي الكثير عنه، ويعود سبب إهمال مرض اللشمانيا إلى أنه يحدث في المناطق الريفية الفقيرة التي لا تمتلك نظام ثابت للإبلاغ عن والتعامل مع الأمراض السارية.

أسباب اللشمانيا

تنتقل اللشمانيا من خلال لدغة أكثر من 30 نوع من ذباب الرمل الإناث، وتعرف علمياً بذباب الفواصد (بالانجليزي: Phlebotomine) الفليبوتومين، أما بشكل شائع فيطلق عليها ذباب اللشمانيا أو حشرة اللشمانيا، حيث يحتاج هذا النوع من الذباب لوجبة دم من أجل البيوض.

غالباً لا تتم ملاحظة هذه الأنواع من الذباب بسبب صغر حجمها حيث لا يتجاوز طول هذا النوع من الذباب 2 ملم أي ثلث حجم البعوضة، وغالباً لا تسبب قرصتها الألم، وتمارس نشاطها في اللدغ خلال الليل، وفي النهار تختبئ تحت الصخور وفي الجحور والأماكن الأخرى الرطبة والدافئة والمعتمة.

توجد عدة سلالات من طفيليات الليشمانيا مثل اللشمانية المكسيكية (L. mexicana)، واللشمانية الأمازونية (L. amazonensis)، واللشمانية البرازيلية (L. braziliensis)، ولكن بشكل شائع تعد اللشمانيا الدونوفانية (L. donovani) السبب الرئيسي لعدوى اللشمانيا الحشوية بشرية المنشأ وجوائح اللشمانيا.

كيف ينتقل مرض اللشمانيا؟

هل تنتقل اللشمانيا باللمس؟ لا تنتقل اللشمانيا باللمس، ولا تنتقل من إنسان إلى آخر. تنقل أنثى ذباب الرمل العدوى من حيوان مصاب إلى شخص سليم من خلال الدورة التالية:

• عندما تلدغ إنثى ذباب الرمل الإنسان فإنها تحقن في مجرى الدم شكل من اللشمانيا يعرف بالمشيقة (بالانجليزي: Promastigote).

• تهاجم خلايا دم بيضاء مخصصة للدفاع عن الجسم تعرف بالبلاعم المشيقات وتقوم بابتلاعها.

• داخل البلاعم تكتمل عملية نمو المشيقات لتصبح الشكل البالغ من اللشمانيا وهو اللشمانة (بالانجليزي: Amastigote)، ويزداد عدد اللشمانات داخل البلاعم بشكل كبير في عدة أنسجة من الجسم.

• عند لدغ ذبابة الرمل لمضيف مصاب فإنها تحمل الدم الحاوي على البلاعم الحاملة للشمانات.

• تهاجر اللشمانات إلى الأمعاء الوسطى لذباب الرمل وهناك تتطور لتصبح مشيقات.

• بعد تكاثر المشيقات في الأمعاء الوسطى تهاجر إلى الأجزاء الفموية لذبابة الرمل التي تستخدمها للدغ، وعند لدغ الذبابة للبشر فإن المشيقات تنتقل من فم الذبابة إلى دم الإنسان وبذلك تكتمل دورة حياة طفيليات اللشمانيا.

للمزيد: الفطر الأسود

أنواع اللشمانيا

تقسم اللشمانيا إلى أنواع وفقاً لعضو الجسم الذي تصيبه، وتشمل هذه الأنواع على ما يلي:

داء اللشمانيا الحشوي

داء اللشمانيا الحشوي (بالانجليزي: Visceral leishmaniasis)، ويعرف أيضاً باللشمانيا الجهازية أو الكالازار. هو النوع الأقل شيوعاً من اللشمانيا الجلدية ولكنه الأكثر خطورة.

في هذا النوع من اللشمانيا ينتشر الطفيل من الجلد عبر السائل الليمفاوي والدم إلى داخل الجسم ويقوم بمهاجمة الأعضاء الحيوية خاصة الطحال، والكبد، ونخاع العظم.

داء اللشمانيا الجلدي

داء اللشمانيا الجلدي (بالانجليزي: Cutaneous leishmaniasis) وهو النوع الأكثر شيوعاً من اللشمانيا. كما يشير الاسم يعد الجلد موقع العدوى في أغلب الحالات، وينتشر هذا النوع من اللشمانيا بشكل شائع في الشرق الأوسط خاصة في سوريا مدينة حلب، وآسيا، وإفريقيا، وأمريكا الجنوبية والوسطى.

تقسم اللشمانيا الجلدية إلى نوعين فرعيين وهما اللشمانيا الجلدية الموضوعية، أي تظهر الآفات في موقع واحد من الجلد وعادةً ما يكون موقع دخول طفيل اللشمانيا إلى الجسم، والنوع الثاني هو اللشمانيا الجلدية المتوسعة، وتعني توسع الآفات في موقع اللدغ من الجلد، وعادةً ما تصيب اللشمانيا الجلدية المتوسعة الأشخاص الذين يعانون من ضعف الجهاز المناعي مثل مرضى السكري.

داء اللشمانيا المخاطي الجلدي

داء اللشمانيا المخاطي الجلدي (بالانجليزي: Mucocutaneous leishmaniasis): هو نوع من أنواع اللشمانيا التي تصيب الجلد ولكنه ينتشر أيضاً إلى أنسجة الوجه والجهاز التنفسي العلوي بعد سنوات عديدة من الإصابة الأولية في الجلد.

تسبب اللشمانيا المخاطية الجلدية تدمير وتشوه كبير في الأنف والحاجز الأنفي والفم ونصف الوجه، وغالباً ما تنتجم الوفاة لدى المصابين بهذا النوع من اللشمانيا عن عدم العلاج واكتساب المريض لعدوى ثانوية مثل التهاب الرئة. تنتشر الليشمانيا المخاطية الجلدية في البرازيل والبيرو وبوليفيا، وتعد أقل شيوعاً من النوعين السابقين.

اللشمانيا الحشوية الانتهازية

يعاني مرضى عدوى فيروس العوز المناعي البشري-الإيدز من اللشمانيا الحشوية الانتهازية (HIV-VL) التي تهاجم أجسامهم بشكل انتهازي بسبب ضعف الجهاز المناعي لديهم الذي بدوره يساعد على زيادة شدة عدوى اللشمانيا الحشوية، وغالباً ما يتم تجاهل وعدم التعرف إلى عدوى اللشمانيا لدى هذه الفئة من المرضى.

أحياناً قد يعاني مرضى اللشمانيا الحشوية من نوع أكثر شدة من اللشمانيا الجلدية بعدة عدة سنوات من الشفاء من اللشمانيا الحشوية، وقد ظهرت هذه الحالات بشكل خاص في الهند والسودان وسوريا وتعرف بلشمانيا ما بعد الكالازار.

أعراض اللشمانيا

قد لا تسبب عدوى اللشمانيا أعراض مباشرة عند التعرض لطفيل اللشمانيا، وقد يستغرق ظهور الأعراض أسابيع أو أشهر في بعض الحالات، وتختلف أعراض اللشمانيا وفقاً لنوع اللشمانيا التي يعاني منها المريض وشدة العدوى، ويمكن أن تشمل أعراض اللشمانيا على ما يلي:

أعراض اللشمانيا الجلدية

غالباً ما تحتاج طفيليات اللشمانيا المسببة للشمانيا الجلدية الموضعية فترة حضانة تتراوح بين 2-4 أسابيع من التعرض للدغ، وتظهر الآفات الجدية على شكل بثرة (حبة اللشمانيا أو حبة السنة أو حبة حلب) أو عقيدة متقشرة، أو قد تظهر عدة عقيدات تتوسع فيما بعد وتصبح آفاة جلدية ملتهبة حدودها بنفسجية، وغالباً ما تلتئم هذه الآفات الجلدية في غضون 2-5 سنوات، وتترك ندبة خلفها.

تبدأ اللشمانيا الجلدية المتوسعة كعقدة غير مؤلمة ولكنها قد تتوسع لتشمل مساحة من سطح الجلد مكان اللدغة، وتميل للظهور على الأذنين والوجه والمرفقين والركبتين. تسبب اللشمانيا المتوسعة لويحات وبقع فاقدة للصبغة على الجلد أيضاً.

أعراض اللشمانيا الحشوية

قد تسبب اللشمانيا الحشوية أعراض خفيفية أو شديدة، وقد لا يدرك بعض المرضى بأنهم حاملين لطفيل اللشمانيا، ويمكن أن تشمل أعراض اللشمانيا الحشوية على ما يلي:

• الجلد الغامق.

• فقدان الوزن.

• الحمى المتقطعة.

• تضخم الكبد والطحال.

• قلة الكريات الشاملة (انخفاض تعداد خلايا الدم المختلفة).

• ارتفاع الغاما غلوبيلوين في الدم.

• ألم البطن.

• السعال الغير منتج للبلغم.

• إسهال متقطع.

• إرهاق وتوعك.

• ألم المفاصل والعضلات.

• الغثيان.

• الفشل الكلوي في حالات اللشمانيا الشديدة.

أعراض اللشمانيا الجلدية المخاطية

تصيب اللشمانيا الجلدية المخاطية الفم والأنف والحنجرة، وتبدأ بأعراض مشابهة للشمانيا الجلدية أي عقيدة أو بثرة في موقع لدغة ذباب الرمل، ثم تظهر عقيدات داخل الأنف، ويثقب الحاجز الأنفي الذي يفصل فتحتي الأنف عن بعضهما، وتتضخم الشفتين والأنف ويعرف تضخم الأنف بمنقار الببغاء أو أنف الجمل، وفي بعض الحالات تدمر غضاريف الأنف بالكامل.

عند وصول العدوى إلى الحنجرة يتغير الصوت أو يصبح مبحوح، وقد يعاني المريض أيضاً من التهاب اللثة ودواعم السن، وتضخم العقد الليمفاوية أسفل الفك وفي الرقبة، وفي الحالات الشديدة من اللشمانيا الجلدية المخاطية قد تلتهب الأغشية المخاطية في العين.

تشخيص اللشمانيا

يساعد الفحص البدني على البدء في تشخيص عدوى اللشمانيا، وتشمل الفحوصات الأخرى التي يجريها الأطباء لتأكيد التشخيص على ما يلي:

• عزل وزراعة طفيل اللشمانيا في المختبر من الأنسجة المصابة.

• تحليل تفاعل البولميراز المتسلسل PCR.

• الكشف المصلي عن الأجسام المضادة لمستضد K39 المؤتلف.

• تعداد الدم الشامل CBC.

• تحليل تخثر الدم.

• فحص وظائف الكبد LFT.

• مسحة الدم المحيطية.

• تحليل مستويات الليباز، والأميليز، والألبومين، والجاما غلوبيولين (Anti-alpha-Gal IgG).

للمزيد: التهاب السحايا

علاج اللشمانيا

يهدف العلاج إلى منع انتشار اللشمانيا ومنع تقدم العدوى وتطور المضاعفات، وتشمل طرق علاج اللشمانيا وفقاً لنوع اللشمانيا على ما يلي:

علاج اللشمانيا الجلدية

يمكن أن تكون اللشمانيا الجلدية مدمرة وتزيد من خطر الإصابة بعدوى ثانوية وتترك ندوباً، وتشمل الأدوية المستخدمة في علاج اللشمانيا الجلدية على ما يلي:

• علاج اللشمانيا بالإبر داخل الآفة الجلدية للشمانيا هو الأنتيمون خماسي التكافؤ بما في ذلك ستيبوجلوكونات الصوديوم (Sodium stibolgluconate) واسمه التجاري بينتوستام (Pentostam) ويعطى كحقن موضعية في آفات اللشمانيا أو في العضل بحذر شديد بعد احتساب الجرعة وفقاً لوزن الجسم، والميغلومين أنتيمونيات (Meglumine antimoniate).

• هناك أنظمة علاجية بديلة للشمانيا الجلدية وتشمل على:

1. ميلتيفوسين (Miltefosine) جهازي.

2. أمفوتريسين ب (Amphotericin B).

3. بينتاميدين (Pentamidine).

4. بارومومايسين (Paromomycin).

يساعد العلاج بالتبريد والعلاج بالحرارة في حالات اللشمانيا الجلدية التي يقل فيها عدد الآفات الجلدية عن 5 آفات.

علاج اللشمانيا الحشوية

ينطوي علاج اللشمانيا الحشوية على العلاج الداعم للتخفيف من الأعراض ومنع تطور المضاعفات مثل الجفاف، وتشمل الأدوية المستخدمة في العلاج التي يختارها الطبيب وفقاً لسلالة اللشمانيا المنتشرة جغرافياً ومقاومتها للعلاج على ما يلي:

• ستيبوجلوكونات الصوديوم (Sodium stibogluconate).

• ليبوسومال أمفوتريسين ب (Liposomal amphotericin B).

• بارومومايسين (Paromomycin).

• بينتاميدين (Pentamidine).

علاج اللشمانيا الجلدية المخاطية

تحتاج اللشمانيا الجلدية المخاطية إلى العلاج الجهازي، وتشمل الأدوية المستخدمة في علاج هذا النوع من اللشمانيا على:

• ليبوسومال أمفوتريسين ب (Liposomal amphotericin B).

• كوليودال ديسبيريشين أمفوتريسين ب (colloidal dispersion amphotericin B).

• أمفوتريسين ب ديوكسيكولات (amphotericin B deoxicholate).

• بينتاميدين (Pentamidine).

سير اللشمانيا

هل اللشمانيا خطيرة؟ نعم تعد اللشمانيا الحشوية واللشمانيا الجلدية المخاطية خطيرة عند تركها دون علاج، وقد حددت منظمة الصحة العالمية معدل الوفيات بين المصابين باللشمانيا الحشوية ب 10%، ولكن يزيد تكرار الإصابة وفشل العلاج من إمكانية الوفاة.

تعد معدلات الوفاة الناجمة عن اللشمانيا بين مرضى الإيدز مرتفعة وتقدر ب 33.6%. على الرغم من أن علاج اللشمانيا فعال إلى أن آثاره الجانبية الضارة شائعة وغالباً ما تكون شديدة.

للمزيد: التهاب العظام

المراجع

1. Maxfield L, Crane JS. Leishmaniasis. [Updated 2022 Oct 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531456/

2. Torres-Guerrero, E., Quintanilla-Cedillo, M. R., Ruiz-Esmenjaud, J., & Arenas, R. (2017). Leishmaniasis: a review. F1000Research, 6, 750. https://doi.org/10.12688/f1000research.11120.1

3. Mann, S., Frasca, K., Scherrer, S., Henao-Martínez, A. F., Newman, S., Ramanan, P., & Suarez, J. A. (2021). A Review of Leishmaniasis: Current Knowledge and Future Directions. Current tropical medicine reports, 8(2), 121–132. https://doi.org/10.1007/s40475-021-00232-7

4. Piscopo, T. V., & Mallia Azzopardi, C. (2007). Leishmaniasis. Postgraduate medical journal, 83(976), 649–657. https://doi.org/10.1136/pgmj.2006.047340corr1

5. Aronson, N., Herwaldt, B. L., Libman, M., Pearson, R., Lopez-Velez, R., Weina, P., Carvalho, E., Ephros, M., Jeronimo, S., & Magill, A. (2017). Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). The American journal of tropical medicine and hygiene, 96(1), 24–45. https://doi.org/10.4269/ajtmh.16-84256

6. Karunaweera, N. D., & Ferreira, M. U. (2018). Leishmaniasis: current challenges and prospects for elimination with special focus on the South Asian region. Parasitology, 145(4), 425–429. https://doi.org/10.1017/S0031182018000471

7. Sundar S. (2015). Visceral leishmaniasis. Tropical parasitology, 5(2), 83–85. https://doi.org/10.4103/2229-5070.162487

8. Davies, C. R., Kaye, P., Croft, S. L., & Sundar, S. (2003). Leishmaniasis: new approaches to disease control. BMJ (Clinical research ed.), 326(7385), 377–382. https://doi.org/10.1136/bmj.326.7385.377

9. Strazzulla, A., Cocuzza, S., Pinzone, M. R., Postorino, M. C., Cosentino, S., Serra, A., Cacopardo, B., & Nunnari, G. (2013). Mucosal leishmaniasis: an underestimated presentation of a neglected disease. BioMed research international, 2013, 805108. https://doi.org/10.1155/2013/805108

10. Georgiadou, S. P., Makaritsis, K. P., & Dalekos, G. N. (2015). Leishmaniasis revisited: Current aspects on epidemiology, diagnosis and treatment. Journal of translational internal medicine, 3(2), 43–50. https://doi.org/10.1515/jtim-2015-0002